CN. Trần Như Uyên, BS. Huỳnh Ngọc Bảo Lâm
IVFMD Vạn Hạnh, Bệnh viện đa khoa Vạn Hạnh

Giới thiệu
Trên thế giới hiện có khoảng 15% các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản bị vô sinh. Trong bối cảnh đó, thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) đã trở thành một phương pháp phổ biến trong điều trị vô sinh kể từ khi Louise Brown - đứa trẻ đầu tiên được sinh ra nhờ IVF vào năm 1978, hơn 10 triệu trẻ em trên toàn thế giới đã được sinh ra nhờ kỹ thuật này¹.
Theo dữ liệu về tỷ lệ mổ lấy thai (CS - Cesarean Section) từ năm 1990 đến năm 2014 từ 150 quốc gia, hiện nay 18,6% tổng số ca sinh là do mổ lấy thai dao động từ 6% đến 27,2% ở các khu vực kém phát triển nhất và phát triển nhất. Theo dữ liệu từ 121 quốc gia, phân tích xu hướng cho thấy từ năm 1990 đếm 2014, tỷ lệ mổ lấy thai trung bình toàn cầu tăng 12,4% (từ 6,7% lên 19,1%) với tốc độ tăng trung bình hằng năm là 4,4%². Ở Việt Nam, tỷ lệ sinh mổ đã tăng từ 3,4% (1994) lên 50% trong những năm gần đây³. Dự báo cho thấy đến năm 2030, 28,5% phụ nữ trên toàn thế giới sẽ sinh con bằng phương pháp mổ lấy thai (38 triệu ca trong đó có 33,5 triệu ca ở các nước thu nhập thấp và trung bình hằng năm) dao động từ 7,1% ở Châu Phi đến 63,4% ở Đông Á⁴. Đặc biệt, tỷ lệ sinh mổ ở phụ nữ mang thai nhờ IVF cao hơn so với nhóm mang thai tự nhiên. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sinh mổ ở nhóm IVF là 45,7% so với 31,1% ở nhóm mang thai tự nhiên⁵.
Bài viết dưới đây sẽ tổng hợp các bằng chứng về tỷ lệ sinh mổ ở nhóm phụ nữ mang thai bằng IVF. Đồng thời, phân tích các yếu tố từ phòng lab có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ sinh mổ. Từ đó đề xuất vai trò của chuyên viên phôi học trong việc góp phần cải thiện kết cục thai kỳ.
Tổng quan về tỷ lệ sinh mổ ở nhóm phụ nữ mang thai bằng IVF
Nghiên cứu năm 2004 cho thấy những phụ nữ mang thai nhờ IVF có tỷ lệ mổ lấy thai cao gấp 1,9 lần so với chu kỳ thai tự nhiên⁶. Nghiên cứu năm 2021 chỉ ra rằng thai kỳ IVF/ICSI có liên quan đến tỷ lệ sinh mổ cao hơn 1,5-2,0 lần so với thụ thai tự nhiên, ngay cả khi kiểm soát các yếu tố như tuổi mẹ, BMI (Body Mass Index) và tình trạng bệnh lý nội khoa. Tỷ lệ này cũng cao hơn đối với sinh mổ theo chỉ định so với thu thai tự nhiên so với sinh mổ cấp cứu¹. 
Vậy đâu là nguyên nhân thực sự làm cho tỷ lệ sinh mổ cao hơn ở nhóm IVF?

1. Tâm lý bảo vệ “thai quý” (PreKTCous Pregancy)⁷

 
Nhiều nghiên cứu cho thấy bác sỹ và bệnh nhân đều có xu hướng “quá thận trọng” với thai sau IVF, ngay cả khi không có chỉ định y khoa rõ ràng. Điều này khiến cho quyết định chuyển sang mổ chủ động trở nên phổ biến hơn. Nghiên cứu năm 2021 cho thấy gần 30% phụ nữ IVF chọn sinh mổ không do chỉ định y khoa mà vì lo sợ biến chứng hoặc được khuyên bởi bác sỹ.
 

2. Xu hướng chủ động mổ sớm để tránh biến chứng

 
Nghiên cứu 2020 phát hiện chuyển phôi nang liên quan đến tỷ lệ nhau tiền đạo cao hơn, tăng nguy cơ sinh non⁸. Tỷ lệ sinh mổ có xu hướng tăng cao hơn trong chu kỳ chuyển phôi trữ FET (Frozen Embryo Transfer) khi chuẩn bị nội mạc tử cung bằng nội tiết tố⁹. Ngoài ra, nghiên cứu năm 2019 phân tích hồ sơ 8000 ca IVF cho thấy 63% ca mổ là do chỉ định chủ động.
 

3. Nguy cơ y khoa tăng cao trong thai kỳ IVF.

 
Nội tiết tố ngoại sinh dùng trong IVF (estradiol, progesterone…) làm thay đổi hình thái nội mạc tử cung, ảnh hưởng đến quá trình làm tổ dẫn đến dễ gây nhau tiền đạo hoặc nhau bám bất thường. Bên cạnh đó, phôi thụ tinh trong lab có thể khác biệt về dấu ấn di truyền. Nghiên cứu 2012 báo cáo tỷ lệ tiền sản giật cao hơn ở nhóm IVF, ngay cả khi mang thai đơn và không có yếu tố nguy cơ khác¹⁰. Nghiên cứu 2014 cho thấy trẻ sinh ra từ IVF có nguy cơ bất thường nhau thai cao gấp 2-3 lần¹¹.
 
Các yếu tố từ phòng lab IVF có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ sinh mổ?

1. Số lượng phôi chuyển

Chuyển nhiều phôi trong quá trình IVF có mối liên hệ gián tiếp với việc làm tăng tỷ lệ sinh mổ, chủ yếu thông qua việc gia tăng các đa thai, một yếu tố nguy cơ lớn dẫn đến chỉ định mổ lấy thai. Có đến 80-90% các trường hợp song thai do IVF được sinh ra do mổ lấy thai, do lo ngại các biến chứng sinh non, ngôi thai bất thường và các nguy cơ trong quá trình chuyển dạ¹¹. Một phân tích tổng hợp vào năm 2020 thực hiện cho thấy chuyển hai phôi làm tăng tỷ lệ đa thai lên khoảng 29%, trong khi chuyển đơn phôi chọn lọc chỉ gây ra đa thai ở mức 2-3%, đồng thời không làm giảm tỷ lệ sinh sống tích lũy¹². Mặc dù nghiên cứu này không báo cáo trực tiếp về tỷ lệ sinh mổ, nhưng với dữ liệu đa thai cao từ nhóm chuyển hai phôi dẫn đến tỷ lệ sinh mổ tăng lên đáng kể. Hỗ trợ cho nhận định này, nghiên cứu với cỡ mẫu lớn từ hơn 235.000 ca sinh từ công nghệ hỗ trợ sinh sản (ART- Assisted Reproductive Technology) tại Hoa Kỳ cho thấy: tỷ lệ sinh mổ ở nhóm IVF thai đơn là 47,7% trong khi con số này ở nhóm đa thai IVF là 89,4%¹³. Vì vậy, xu hướng chuyển đơn phôi ngày càng được khuyến khích để giảm thiểu nguy cơ sinh mổ không cần thiết và cải thiện kết cục thai kỳ cho cả mẹ và bé.

2. Thời điểm chuyển phôi

Chuyển phôi ở giai đoạn phôi nang (blastocyst) (ngày 5) trong quy trình IVF được chứng minh là cải thiện tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ sinh sống, tuy nhiên ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy kỹ thuật này có thể liên quan đến một số biến chứng sản khoa, đặc biệt là tăng nguy cơ nhau tiền đạo – một yếu tố nguy cơ chính dẫn đến chỉ định sinh mổ. Một nghiên cứu hồi cứu quy mô lớn tại Thụy Điển trên 8.000 ca sinh đơn sau IVF từ 2002–2013 cho thấy chuyển phôi blastocyst (ngày 5–6) làm tăng gấp 2,08 lần nguy cơ nhau tiền đạo so với chuyển phôi ngày 2–3 (OR = 2,08; 95% KTC: 1,70–2,55), và khi so với thai kỳ tự nhiên, nguy cơ này còn cao hơn, lên đến 6,38 lần (OR = 6,38; 95% KTC: 5,31–7,66)¹⁴. Trong khi đó, một nghiên cứu hồi cứu tại Trung Quốc trên 6.018 ca sinh đơn sau chuyển phôi trữ lạnh cũng phát hiện rằng nguy cơ nhau tiền đạo có liên hệ chặt chẽ với chất lượng lớp tế bào nuôi (trophectoderm – TE) của phôi: TE loại A có tỷ lệ nhau tiền đạo là 1,7%, TE loại B là 2,4%, và TE loại C lên đến 4,0%. Sau khi hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu, TE loại C có nguy cơ nhau tiền đạo cao hơn TE loại A 2,81 lần (OR = 2,81; 95% KTC: 1,11–7,09)¹⁵. Nhau tiền đạo là một trong những chỉ định sinh mổ phổ biến nhất trong sản khoa do nguy cơ chảy máu, sinh non, bất thường bánh nhau hoặc ngôi thai, do đó có thể suy luận rằng chuyển phôi blastocyst – đặc biệt với TE chất lượng thấp – làm tăng nguy cơ sinh mổ. Như vậy, mặc dù chuyển phôi blastocyst mang lại nhiều lợi ích về mặt làm tổ và thai lâm sàng, việc tăng nguy cơ nhau tiền đạo và hệ quả là sinh mổ nên được cân nhắc kỹ, nhất là với các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nền như tiền sử mổ lấy thai, can thiệp tử cung, hay TE loại C.

3. Chuyển phôi tươi hay trữ lạnh (frozen embryo transfer – FET)

Chuyển phôi trữ lạnh ngày càng phổ biến trong IVF nhờ ưu điểm giảm nguy cơ quá kích buồng trứng (OHSS - Ovarian Hyperstimulation Syndrome), cải thiện tỷ lệ làm tổ trong một số nhóm bệnh nhân, và tối ưu hóa việc chuẩn bị nội mạc. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy FET – đặc biệt khi dùng phác đồ nội mạc nhân tạo (HRT cycle - Hormone Replacement Therapy cycle) có thể liên quan đến tỷ lệ cao hơn của một số biến chứng sản khoa như tiền sản giật và nhau tiền đạo, từ đó làm tăng khả năng phải mổ lấy thai. Một nghiên cứu lớn năm 2019 thực hiện tại Trung Quốc, bao gồm 2.157 phụ nữ vô sinh không do rối loạn rụng trứng, so sánh FET và chuyển phôi tươi cho thấy: tỷ lệ sinh sống cao hơn ở nhóm FET (49,3%) so với nhóm chuyển phôi tươi (42,0%), nhưng đồng thời tỷ lệ tiền sản giật cũng cao hơn rõ rệt ở nhóm FET (4,4% so với 1,4%)¹⁶. Ngoài ra, một phân tích gộp dữ liệu từ 80.000 ca IVF tại các trung tâm ở Thụy Điển và Na Uy (2019) chỉ ra rằng FET sử dụng phác đồ nội mạc nhân tạo (HRT-FET) có liên quan đến nguy cơ nhau tiền đạo cao hơn so với chu kỳ tự nhiên hoặc chuyển phôi tươi (OR = 1,63; 95% KTC: 1,35–1,96), làm tăng chỉ định sinh mổ do nguy cơ chảy máu và bất thường ngôi thai¹². Thêm vào đó, nghiên cứu khác cũng vào năm 2019 với hơn 5.000 ca FET cho thấy nhóm sử dụng phác đồ HRT có nguy cơ tiền sản giật cao gấp đôi so với chu kỳ tự nhiên (OR = 2,12; 95% KTC: 1,23–3,67), góp phần giải thích mối liên hệ giữa FET và sinh mổ. Như vậy, mặc dù chuyển phôi trữ lạnh có nhiều lợi ích, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ OHSS, nhưng phác đồ hỗ trợ nội mạc trong FET vốn không có hoàng thể nội sinh, có thể gây mất cân bằng nội tiết, ảnh hưởng đến quá trình phát triển bánh nhau và điều hòa huyết áp thai kỳ, từ đó làm tăng nguy cơ tiền sản giật và nhau tiền đạo là hai nguyên nhân hàng đầu của sinh mổ trong sản khoa.

Đề xuất vai trò của chuyên viên phôi học trong cải thiện kết cục thai kỳ
Chuyên viên phôi học đóng vai trò then chốt không chỉ trong giai đoạn tạo phôi mà còn trong việc tối ưu hóa các quyết định lâm sàng nhằm giảm nguy cơ sinh mổ không cần thiết trong chu kỳ IVF. Một trong những chiến lược chính là hỗ trợ chuyển đơn phôi chọn lọc (eSET- elective Single Embryo Transfer) được chứng minh giúp giảm mạnh tỷ lệ đa thai và hệ quả là giảm tỷ lệ sinh mổ. Với vai trò đánh giá chất lượng phôi chi tiết (dựa trên hình thái, tốc độ phân chia, chất lượng tế bào nội khối và lớp tế bào nuôi), chuyên viên phôi học cung cấp báo cáo định tính và định lượng rõ ràng, giúp bác sỹ và bệnh nhân tự tin chọn chuyển một phôi duy nhất mà vẫn giữ tỷ lệ thành công cao. Ngoài ra, chuyên viên phôi học phối hợp với bác sĩ sản khoa để xác định thời điểm chuyển phôi tối ưu. Ví dụ, khi nội mạc tử cung phát triển chưa phù hợp với giai đoạn phát triển của phôi, chuyên viên có thể đề xuất hoãn chuyển, nuôi phôi đến ngày 5 hoặc trữ đông phôi để chuyển sau tránh chuyển lệch pha, một yếu tố liên quan đến bất thường làm tổ và nhau tiền đạo, từ đó gián tiếp giảm nguy cơ sinh mổ. Cuối cùng, trong các cuộc họp đa chuyên khoa, chuyên viên phôi học còn có thể đóng vai trò tư vấn và dự báo nguy cơ từ giai đoạn lab, ví dụ: thông báo nguy cơ cao đa thai khi có nhiều phôi chất lượng tốt được tạo ra và bệnh nhân có ý định chuyển 2 phôi, hoặc cảnh báo về chất lượng TE thấp ở phôi blastocyst – yếu tố có thể liên quan đến nhau tiền đạo. Những thông tin này giúp bác sĩ lâm sàng cá nhân hóa kế hoạch chăm sóc thai kỳ và tiên lượng sinh mổ sớm hơn.

Kết luận
Tóm lại, với chuyên môn sâu về phôi học và khả năng phân tích dữ liệu trong phòng lab, chuyên viên phôi học có thể góp phần giảm nguy cơ sinh mổ không cần thiết thông qua phối hợp chặt chẽ liên ngành, tư vấn có trách nhiệm và định hướng kỹ thuật hợp lý trong toàn bộ quy trình IVF.

 
Tài liệu tham khảo

1. Lodge-Tulloch NA, Elias FTS, Pudwell J, Gaudet L, Walker M, Smith GN, et al. Caesarean section in pregnanKTCes conceived by assisted reproductive technology: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2021;21(1):244.

2. Ana Pilar Betrán, Jianfeng Ye, Anae-Beth Moller, et al. The Increasing Trend in Caesarean Section Rates: Global, Regional and National Estimates: 1990-2014. February 5, 2016.

3. Hoang Thi Nam Giang, Do Thi Thuy Duy, Le Tho Minh Hieu, et al. Factors assoKTCated with the very high caesarean section rate in urban areas of Vietnam. August 29, 2022.

4. Ana Pilar Betran, Jiangfeng Ye, Ann-Beth Moller, et al. Trends and projections of caesarean section rates: global and regional estimates. 20 May 2021.

5. Stern JE, Liu C, Cabral HJ, Richards EG, Coddington CC, Missmer SA, et al. Factors assoKTCated with increased odds of cesarean delivery in ART pregnanKTCes. Fertil Steril. 2018;110(3):429–36.

6. Chui Miu Lam, Shell Fean Wong, Tse Ngong Leung, et al. A case-controlled study comparing clinical course and outcomes of pregnant and non-pregnant women with severe acute respiratory syndrome. August 2004, Vol. 111, pp.771-774.

7. Hayward B, Catherino AB, EMD Serono, et al. Shifts in ART Clinical Practice- Navigating Cycle Definitions and Potential Implication on Fertility treament coverage in the united states.

8. Tia Jackson-Bey, José Colina, Brett C., et al. Exposure of human fallopian tube epithelium to elevated testosterone results in alteration of KTClia gene expression and beating.

9.  Zhonghua Zhao, Yan Chen, Hongxia Deng, et al. The influence of embryo stage on obstetric complications and perinatal outcomes following programmed compared to natural frozen-thawed embryo transfer cycles: a systematic review and meta-analysis. 2023 August 16.

10.  Van Hollen L, O'Connor M, Schreiber R. The history and future of women’s health research: Incorporating sex and gender perspectives. Womens Health Issues. 2012;22(2): e105–e109. doi: 10.1016/j.whi.2012.02.003

11. Gabija Lazaravicute, Miriam Kauser, Sohinee Bhattacharya, et al. Asystematic review and meta-analysis of DNAmethylationlevels and imprinting disorders in children conceived by IVF/ICSI compared with children conceived spontaneously. June, 2014.

12. Steven R. Lindheim, M.D., M.M.M. and Stephanie J.E stes, M.D. Introduction: Reproductive surgery: glimpses into the past and thoughts for the future (part1).

13. Cuilin Zhang, M.D., Ph.D., et al. A prospective study of prepregnancy serum concentrations of perfluorochemicals and the risk of gestational diabetes. October 22, 2014.

14. Erica Ginstrom Emstad, MD; Christina Bergh, MD, PhD; Ali Khatibi, MD, PhD, et al. Neonatal and maternal outcome after blastocyst transfer: a population- based registry study. March 2016.

15. Liu Y, Zhu Y, Zhang J, Chen L, Li X, Wang L, et al. Trophectoderm grade is assoKTCated with the risk of placenta previa in frozen-thawed embryo transfer cycles. Hum Reprod. 2024 Oct;39(10):2249–2258. doi:10.1093/humrep/deae172.

16. Yuhua Shi, M.D., Ph. D, Yun Sun, M.D., PhD., Cuifang Hao, M.D., Ph.D., et al. Transfer of Fresh versus Frozen Embryos in Ovulatory Women. N Engl J Med 2018; 378:126-36. DOI: 10.1056/NEJMoa1705334.

 Ginstrom Ernstad E, Wennerholm UB, Khatibi A, et al. Neonatal and maternal outcome after frozen embryo transfer: increased risks in programmed cycles. Am J Obstet Gynecol. 2019Au; 221 (2): 126.e1-126 .e18.doi:10.1016/j.ajog.2019.03.010